Eingriffe unter Antikoagulation

Besonderheiten der Marcumar-Wirkung

Eine Blutgerinnungshemmung mit Coumarinen (Marcumar , Warfarin , Falitrom , Sintrom ) wird als Dauerbehandlung eingesetzt bei Patienten mit erhöhtem Risiko thromboembolischer Komplikationen (z.B. Schlaganfall, Lungenembolie, Embolie der Extremitäten). Die Substanzen bewirken eine verminderte Bildung der Vitamin K abhängigen Gerinnungsfaktoren in der Leber. Durch den verzögerten Syntheseprozess in der Leber wirken sich Dosisänderungen der Medikation erst mit 2-4 tägiger Verzögerung aus.
Die neuen oralen Antikoagulatien ("NOAK") wie Pradaxa , Xarelto , Eliquis , Lixiana wirken bereits wenige Stunden nach der ersten Einnahme. Nach dem Absetzen normalisiert sich die Gerinnung innerhalb von Stunden bis spätestens zum nächsten Tag. Eine Messung der Gerinnung ist mit den üblichen Tests (Quick, INR) NICHT AUSSAGEKRÄFTIG!

Was ist der INR-Wert?

Der Zustand der Blutgerinnung muss durch regelmäßige Blutkontrollen überwacht werden. Der früher oft gebräuchliche Quick-Wert zeigt erhebliche Schwankungen der Messergebnisse, die durch unterschiedliche Messverfahren bedingt sind.

Es gibt etwa 25 verschiedene Testverfahren, die bei der gleiche Blutprobe völlig unterschiedliche Quick-Werte liefern! So kann ein Quick-Wert von 10% durchaus einem Quick-Wert von 30% in einem anderen Labor entsprechen.

Vor einigen Jahren wurde daher von der WHO der standardisierte INR-Wert ("International Noramized Ratio") eingeführt. Nur der INR-Wert erlaubt einen reproduzierbaren und verlässlichen Vergleich der verschiedenen Testverfahren. Er wird grundsätzlich von dem Labor mitgeteilt.

Ein früher oft verlangter "Quick-Wert von mindestens 40%" für operative Eingriffe ist somit unsinnig. Die Beurteilung der Gerinnungsfähigkeit sollte grundsätzlich nur nach dem INR-Wert erfolgen!

Der INR-Wert entspricht in der Verlängerung der normalen Blutungszeit im Vergleich zum "normalen" (=WHO genormten) Blutplasma. (Beispiel: INR = 2,0: Blutungszeit verdoppelt).

Therapeutische Bereiche des INR-Wertes

INR-Wert

Beschreibung

um 1,0

Normaler Wert ohne Blutverdünnung (entsprechend "Quick" = 70-130%)

2,0 bis 3,0

Zielwert für Vorhofflimmern, abgelaufene Thrombose

2,5 bis 3,5

Zielwert für die meisten modernen künstlichen Herzklappen

3,0 bis 4,0

Zielwert für künstliche Mitralklappen sowie Doppelklappenersatz

größer 5,0

Zu starke Gerinnungshemmung, zunehmende Blutungsgefahr! Kurzfristige Kontrolle erforderlich! ("Quick" meist kleiner als 10%)

Zahnärztliche Eingriffe unter Antikoagulation

Nach den Empfehlungen und Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde können unkomplizierte Osteotomien und Extraktionen auch mehrerer Zähne bei entsprechender lokaler Blutstillung unter Antikoagulation im therapeutischen Bereich durchgeführt werden (INR= 2,0 3,0).
Bei ungenügenden Möglichkeiten einer lokalen Blutstillung oder umfangreicher chirurgischer Sanierung kann es erforderlich sein, den INR-Wert vorübergehend auf den unteren therapeutischen Bereich anzuheben. (je nach Art der Erkrankung INR = 1,6 bis 2,5). Dies sollte ausschließlich durch den betreuenden Arzt erfolgen!
Die neuen oralen Antikoagulantien ("NOAK") wie Pradaxa , Xarelto , Eliquis , Lixiana können in der Regel fortgeführt werden. Im Falle einer Blutung sollte die nächste Dosis pausiert werden. Die Substanzen verringern bereits nach wenigen Stunden ihre Wirkung.
Auf keinen Fall darf eine Antikoagulation bei Patienten mit künstlichen Herzklappen ersatzlos abgesetzt werden! Das Risiko einer zahnärztlich verursachten Blutung ist wesentlich geringen als des Risiko vital bedrohlicher Komplikationen durch Absetzten der Medikation!

Praktische Tipps bei bestehender Antikoagulation
  • INR-Bestimmung am Tag vor dem geplanten Eingriff.

  • INR = 2,0 3,0: Die Zahnbehandlung ist möglich, auf lokale Blutstillung achten!

  • INR größer 3,5: Marcumar-Dosis reduzieren (durch behandelnden Arzt), zahnärztliche Behandlung um mindestens 3 Tage verschieben. Neue INR-Bestimmung vor dem geplanten Eingriff.

  • INR kleiner 1,6: Die Antikoagulation ist unwirksam! Eine Zahnbehandlung ist möglich, aber unabhängig davon besteht eine Gefährdung des Patienten durch die Grunderkrankung!

Größere chirurgische Eingriffe
  • Vorübergehende Absenkung auf den "Mindest-INR-Wert" durch den behandelnden Arzt.

  • INR nicht kleiner als 1,6 bei Vorhofflimmern

  • INR nicht kleiner als 1,8 bei mechanischem Aortenklappenersatz

  • INR nicht kleiner als 2,5 bei Mitralklappenersatz oder Doppelklappenersatz

  • Alternative 1: Überlappende Umstellung auf Heparin z.B. 3 x 10.000 iE. sc., Dosisanpassung bis zur 2 bis 3-fache Verlängerung der PTT, tägliche Gerinnungskontrolle erforderlich (besser stationär!)

  • Alternative 2: 2 x tägliche gewichtsadaptierte Gabe von niedermolekularen Heparinen (wie bei der Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose). Tägliche Gerinnungskontrolle nicht erforderlich. Einfache Anwendung, für diese Indikation aber nicht offiziell zugelassen!

Kardiologie im Gundlach-Carré

Dr. med. Klaus Groger
Dr. med. Ulrich Rissel
Dr. med. Ludger Obergassel
Dr. med. Christian Zühlke
Dr. med. Johannes Junge
Dr. med. Eva Schalber
Fachärzte für Innere Medizin-Kardiologie
Dr. med. Uta Groger
Fachärztin für Allgemeinmedizin

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